Misschien omdat er, net als bij de antidepressiva, door de farmaceutische industrie heel veel geld en energie in is gestoken om deze middelen een ‘plaats’ te geven in de hoofden van de psychiaters. Psychiaters lijken zich bij de keuze voor een bepaald middel vooral te laten leiden door reclame en andere marketingstrategieën. [tk] Ervaringen met antipsychotica in mijn praktijk [einde tk] In mijn inmiddels 35-jarige klinische praktijk heb ik herhaaldelijk bij wetenschappers en farmaceutische industrie gepleit voor langetermijnonderzoek, maar zonder enig succes: men had geen interesse en vond zulk onderzoek te duur en te moeilijk.
Daardoor moet ik me, net als alle andere psychiaters, nog steeds beroepen op klinische ervaringen: experience-based. Wetenschappers en de industrie maken zich daarmee schuldig aan kortzichtig kortetermijndenken en laten vele duizenden mensen, die in goed vertrouwen deze middelen jarenlang innemen, in de steek. Velen zijn door ernstige bijwerkingen voor de rest van hun leven gehandicapt geraakt. De farmaceutische industrie valt te verwijten dat zij vooral uit waren op winst en op een zo groot mogelijk marktaandeel.
Net als bij de mondiale financiële crisis overheerst kortetermijndenken en winstbejag het langetermijndenken. Ik ben ervan overtuigd dat ook de psychiatrie in een vergelijkbare mondiale crisis verkeert, vooral als we naar de psychofarmaca kijken. Alleen spreekt niemand over deze crisis, omdat de ‘aandeelhouders’, in ons geval mensen die ernstig en langdurig psychisch lijden, te zwak zijn om te protesteren en in opstand te komen. En ook binnen de bewegingen voor een betere zorg voor langdurig psychiatrische patiënten, zoals rehabilitatie, assertive community treatment (ACT) of sociale psychiatrie, die proberen deze patiënten te helpen herstellen, is het thema van langdurige toediening van antipsychotica nog niet echt op de agenda geweest.
Het lijkt wel alsof er een taboe rust op discussie over het gebruik van medicijnen in de psychiatrie (Petry, 2001). Al in 1994 zei psychiater Ad Kaasenbrood in een gesprek met Gee de Wilde en mijzelf: ‘Ik durf met biomedische psychiaters geen discussie meer aan te gaan over medicatie. Er heerst een grenzeloos optimisme. Met al die nieuwe middelen is er een sfeer ontstaan, die het moeilijk maakt om er tegenin te gaan.’ Mijn ervaring is dat kritiek over een bepaalde medicatie tegenover een collega not done is. Iedere psychiater weet toch hoe het moet, een soort exclusiviteit die ook elke opbouwende discussie moeilijk maakt.
Steeds meer psychiaters raken ervan overtuigd dat behandeling met medicijnen de beste manier is om psychisch lijden te verminderen. Wat zou je nog gaan wroeten in iemands leven, als die met een antipsychoticum goed kan functioneren. Vele psychiaters en met hen de machtige farmaceutische lobby verkeren in een soort overwinningsroes. Psychiaters en wetenschappers die met tegenwerpingen komen worden weggelachen. Sociaal-psychiaters, die een wat breder mensbeeld hebben over psychisch lijden en wat daaraan te doen is, voelen zich vaak als Don Quichot in de wereld van ‘topzorg’ en protocollaire geneeskunde met zijn rechtlijnige denkkaders (De Wilde, 1994).
Intussen is voor mij het langdurig voorschrijven van antipsychotica in de loop der jaren een persoonlijk en ethisch probleem geworden: hoe kan ik werken aan rehabilitatie en tegelijk zo lang en zo veel medicatie voorschrijven? Ik voel me schuldig omdat ik ermee door ga, moet doorgaan(?), terwijl ik weet dat het ook anders zou kunnen. Over mijn alternatieven straks meer. Met name de polyfarmacie, het geven van verschillende soorten medicatie tegelijk, is een groot probleem (Sterrenburg e.a., 2000). Ik werk al dertig jaar met onze huisarts Rob Beurskens samen en wij proberen interactie van medicijnen te voorkomen. Wij schromen niet elkaar aan te spreken op het gevaar en de onzinnigheid van sommige medicatie.
Zo proberen wij te voorkomen dat we onnodig schade toebrengen. Ook met onze patiënten proberen we open en eerlijk te onderhandelen over medicatie en niet zomaar iets voor te schrijven. Maar soms is dat moeilijk, omdat medicijnen worden voorgeschreven op oneigenlijke gronden. Als iemand erg onrustig is kan het zinvol zijn tranquillizers en slaapmedicatie voor te schrijven, maar wat als een hele afdeling onrustig is wegens enorm personeelsgebrek? Veel van onze mensen die ernstig en langdurig psychisch lijden, blijken baat te hebben bij Leponex. We zijn het, onder strenge protocollaire controle, meer en meer gaan voorschrijven, omdat het deze mensen meer rust brengt in hun hoofd. Maar de prijs is hoog: in plaats van op één receptor in de hersenen te reageren, grijpt Leponex in op vijftien verschillende receptoren.
Een moderne chemische vorm van ‘lobotomie’? Dit bevestigde Paul Janssen, de ontdekker van het klassieke antipsychoticum Haldol en het atypische antipsychoticum Risperdal, jaren geleden in een persoonlijk gesprek: ‘Dat Leponex zo goed werkt, is niet verwonderlijk, als je zoveel receptoren in de hersenen blokkeert’. Naast Leponex worden in onze praktijk weer meer klassieke antipsychotica voorgeschreven, omdat de nieuwe atypische antipsychotica het lijden van onze mensen nauwelijks konden verlichten.
De talloze pogingen van wetenschappers van de afgelopen 25 jaar om uit het complexe Leponex-profiel de ultieme, magische receptor te vinden met de hoogste effectiviteit en de minste bijwerkingen, zijn vruchteloos gebleven. Circuits tussen hersencellen hebben veelvuldige en complexe interacties, waardoor de oplossing een receptor te vinden een illusie blijkt te zijn. De werkelijkheid van geestelijke aandoeningen is complexer dan het model dat de onderzoekers hanteren. Bovendien bestaat een mens niet alleen uit complexe circuits tussen hersencellen. Een mens heeft een verleden, een levensgeschiedenis, een familie en vrienden. [tk] Wetenschappelijke argumenten voor… [einde tk] De richtlijnen voor de behandeling van psychosen lijken boven iedere twijfel verheven.
